Jaká těhotenská vyšetření (ne)podstupovat a proč

09.02.2016 11:09

Tento článek by Vám měl pomoci rozhodnout se, zda chcete podstoupit všechna, některá a nebo dokonce žádná vyšetření během Vašeho těhotenství. Toto rozhodnutí by však každá budoucí maminka měla řádně promyslet a měla by být plně informovaná, k čemu daná vyšetření slouží a zda jsou pro ni nebo pro miminko podstatná či nikoli. 

Poskytovatelé prenatálního poradenství

Současná prenatální péče v ČR je koncipována ve třech stupních. Intenzivní péči poskytují regionální perinatologická centra při fakultních a regionálních nemocnicích, intermediární (přechodovou mezi intenzivní a základní) péči zajišťují některá okresní gynekologicko-porodnická oddělení a základní péči spádové nemocnice nejblíže bydlišti těhotné. 

Přestože i v ČR působí několik samostatných porodních asistentek, které jsou schopny v rámci smluvní spolupráce s vybraným lékařem zajišťovat péči o fyziologická těhotenství, v naprosté většině případů stojí v první linii péče o těhotnou ženu privátní gynekolog s II. atestací. 

Ačkoliv neexistuje žádná legislativní norma, která by striktně předepisovala, jak přesně má prenatální péče vypadat, na základě doporučení České gynekologicko-porodnické společnosti (ČGPS) čeští gynekologové svým klientkám radí, aby se v prenatální poradně nechaly zaevidovat nejpozději do 12. týdne gravidity. Do té doby by též měly absolvovat první těhotenské vyšetření. Až do 32. týdne pak těhotné ženy na doporučení lékaře navštěvují poradnu zejména za účelem včasného zachycení známek případného hrozícího předčasného porodu jedenkrát za tři až čtyři týdny. Od 33. týdne jsou jim prohlídky předepisovány většinou z důvodů možné hypotrofie a preeklampsie jedenkrát za 14 dní. Od 37. týdne dochází rodička do poradny již nejméně jednou týdně, a to zejména pro kontrolu správného fungování placentárních funkcí. U normálního, nerizikového těhotenství se tedy předpokládá nejméně 10 - 14 návštěv prenatální poradny. 

Studie o poskytování kontinuální péče porodní asistentky

Jaká je povinnost podrobit se vyšetření?

Nutno podotknout, že žádná vyšetření v těhotenství nejsou povinná, máte právo veškerá vyšetření odmítnout a lékař Vám nemůže žádné vyšetření nařídit. Aby byl Váš gynekolog oficiálně krytý, že nic nezanedbal, měla byste mu podepsat tzv. negativní reverz. 

První prohlídka 

Při první kontrole, v jejímž rámci je zpravidla též definitivně diagnostikována gravidita, lékař provádí celkovou gynekologickou prohlídku ženy včetně kolposkopie a cytologie. Zjišťuje rodinnou, osobní i pracovní anamnézu a informace o předchozích graviditách. Ptá se na stav chrupu a doporučí ženě návštěvu zubního lékaře. Kromě toho je těhotná žena změřena a zvážena a zjišťuje se velikost její pánve. Ženě by rovněž měly být prohlédnuty prsy, aby se zjistilo, zda nemá vpáčené bradavky, toto vyšetření však mnoho gynekologů opomíjí. Při prvním vyšetření žena dále absolvuje i veškerá pravidelná vyšetření, která se budou opakovat i na každé příští běžné prohlídce. 

Další běžné prohlídky (tzv. těhotenská poradna) 

Tyto kontroly slouží k zjišťování, zda těhotenství probíhá normálně. Jejich standardní součástí je zjišťování hmotnosti, kontrola moči a krevního tlaku. Lékař dále zkontroluje, zda ženě neotékají končetiny. Součástí  prohlídky je vnější vyšetření břicha sloužící odhadu růstu a později i polohy plodu. Několikrát během těhotenství se provádí i vnitřní (vaginální) vyšetření, které slouží ke zjištění stavu děložního hrdla. Okolo 20. týdne už někdy bývají slyšitelné srdeční ozvy, které se ve druhé půli těhotenství pravidelně kontrolují. Ve 36. týdnu se provádí kultivace z pochvy pro prevenci bakteriálních (Streptokok sk.B aj.) a kvasinkových onemocnění. V současné době zvažuje ČGPS i doporučení dalších vyšetření (např. sérologie na zarděnky). 

Pozor na vaginální vyšetření

Existuje mýtus, který je udržován společností, že vaginální vyšetření ke konci těhotenství jsou prospěšná. Obecně se věří, že prováděním vaginálního vyšetření lze určit, zda brzy začne porod. To však není pravda. Mnoho lékařů provádí vstupní vaginální vyšetření na začátku těhotenství, aby udělali stěr čípku a další testy. Poté neprovádějí další až do 36. týdne, pokud se neobjeví žádné komplikace, které by vyžadovaly další testování či posouzení stavu děložního čípku. Jestliže váš lékař chce provádět vaginální vyšetření při každé návštěvě, asi byste se ho měla zeptat proč. Lékaři se většinou snaží tyto informace z vaginálních vyšetření použít k určení, kdy začne porod či zda plod projde pánví apod. Vaginální vyšetření však tyto věci zkrátka měřit nemůže. Porod jednoduše není o čípku, který dilatoval, změknul či cokoliv jiného. Žena může být velice otevřená a neporodí dříve než před plánovaným termínem či dokonce v blízkosti tohoto data. Vaginální vyšetření během porodu nemohou přesně říct, jak blízko jste, zvláště pokud již plodové obaly praskly. Udržováním vaginálních vyšetření při porodu na minimu, je víc než dobrý nápad. Vaginální vyšetření zvyšují riziko infekce, i když se postupuje opatrně a se sterilními rukavicemi apod. Tlačí normální bakterie nacházející se ve vagíně výše až k čípku. Je zde také zvýšené riziko protržení plodových obalů. Někteří lékaři rutinně provádějí to, co je nazýváno uvolněním dolní části plodových obalů (pozn. Hamiltonův hmat), což jednoduše oddělí plodový vak od čípku. Myšlenkou je, že to stimuluje produkci prostaglandinů a pomáhá rozběhnout porod a podráždí čípek, což způsobí jeho zkrácení. Toto se neukázalo jako účinné pro všechny a navíc to má svá rizika. 

Ultrazvuková vyšetření nejsou bez rizika 

Podle australské rodinné lékařky Dr. Sarah Buckley, MD ultrazvuk negativně ovlivňuje tělesné tkáně ve třech primárních úrovních: teplo, kavitace a akustické proudění. 9. 2. 2016 Těhotenská vyšetření :: Mateřství srdcem http://m.materstvi­srdcem.cz/tehotenstvi/tehotenska­vysetreni/ 4/12 Teplota - Paprsek sonaru může způsobit zahřívání v tkáních, které jsou snímány. Během normálního těhotenství je zvýšení teploty v celém těle o 2,5 ° C považováno za bezpečné a vědci předpokládají, že zvýšení teploty v tkáních o 1 až 1,5 ° C způsobené ultrazvukem je také bezpečné. Do jaké míry ultrazvuk zvyšuje teplotu v tkání záleží na tom, jaká tkáň je snímána. Kosti se zahřívají více než měkké tkáně, ty se ale zahřívají více, než tekutina. Zahřívání také záleží na délce vystavení ultrazvuku, intenzitě přístroje a zdali je snímač držen na místě či je často přemisťován. Dopplerův ultrazvuk, který využívá kontinuální, spíše než pulzní vlny, způsobuje značné zvýšení teploty – zvláště v mozku rozvíjejících se dětí. Nedávna studie zjistila, že zahřívání tkání plodu v pozdním těhotenství vystavených normálnímu pulzujícímu a kontinuálnímu Dopplerovému ultrazvuku může být vyšší, než to, co je považováno za bezpečné: 1,4 až 5,8 ° C. Kavitace - se vyskytuje v tkáních se značným počtem „kapes“ plynu (jako jsou plíce a střeva) po porodu. Neexistuje jednotný názor na význam kavitačního efektu u tkání lidského plodu, avšak některé důkazy naznačují, že tkáně savců mohou obsahovat mikrobublinky, které jsou citlivé na kavitační efekt. Akuatické vlnění - Akustické proudění zahrnuje proud tekutiny vytvořené ultrazvukovou vlnou, která způsobuje mechanickou smykovou sílu na buněčném povrchu. Jelikož účinek této síly není plně objasněn, výzkum naznačuje, že může změnit buněčnou permeabilitu (propustnost) a má nežádoucí účinky na časný i pozdní prenatální a postnatální vývoj. Nejsilnější vlny má vaginální UTZ a paradoxně pak doppler před klasickým UTZ a monitorem. 

Více o účincích ultrazvuku

Odběry krve 

První odběry se dělají obvykle kolem 10.tt, kontroluje se krevní obraz, krevní skupina, Rh faktor a infekce hepatitidou B, syfilis, HIV a případně toxoplazmózou. Další odběry mohou být v rámci NT screeningu a triple testu. Ve 20. a 33. až 34.tt se u Rh- matek zjišuje přítomnost anti D protilátek. Ve 33. až 34. tt se kontroluje krevní obraz, infekce hepatitidou B, syfilis a HIV a jaterní testy. Krev může nabírat lékař nebo jeho zdravotní sestra, případně přímo laboratoř, porodní asistentka ne. 

NT screening + biochemický screening v 1. trimestru

Tento test kombinuje ultrazvukové vyšetření tloušťky nuchálního ( šíjového) projasnění ( NT = nuchal translucency ) s vyšetřením z krve matky. Vyšetření se provádíme v 12.-13. týdnu těhotenství. Kombinace těchto dvou metod umožňuje detekci 85-90% dětí s Downovým syndromem. Tradiční screening prováděný v 16. týdnu- tzv. trojitý test dokáže zachytit jen 50-60% dětí s tímto syndromem. Pomocí ultrazvuku je změřeno nahromadění tekutiny v podkoží v oblasti krku plodu . Tato tekutina se na ultrazvuku zobrazuje jako projasnění. Přítomnost většího množství tekutiny v tomto prostoru je často spojeno s přítomností chromozomální aberace, např. s Downovým syndromem. Vyšetření je většinou možné provést přes stěnu břišní Vyšetření krve spočívá ve vyšetření dvou látek ( PAPP, HCG), které se vytváří v placentě a z ní přestupují do mateřské krve. U těhotenství s Downovým syndromem jsou hodnoty těchto látek abnormální. Kromě standardního vyšetření se při tomto testu zaměřujeme na přítomnost nosní kůstky (nasal bone - NB) a na tvar toku v ductus venosus . Při vyšetření by měly být vyloučeny i poznatelné morfologické anomalie.

Více o prenatální diagnostice: http://www.prenatal.cz/index.php?id=57, http://www.evalabusova.cz/preklady/prenatalni_diagnostika_pandorina_skrinka.php

Triple test 

Zastaralý a velmi nespolehlivý test, kdy se zjišťují hladiny hormonů AFP, HCG a UE v krvi matky mezi 16. a 18.tt. Je sice hrazený pojišťovnami, ale vychází falešně pozitivně i falešně negativně (záchytnost vad je pouze 60 až 70%, falešně špatné výsledky 10%). Výsledky mohou přivodit hlavně spoustu zbytečného stresu, pokud vyjdou špatně, často následuje doporučení k provedení amniocentézy.

Amniocentéza

Amniocentéza je invazívní metoda, při níž se vstupuje do mateřského lůna, aby se odebraly vzorky plodové vody, respektive vzorky rostoucí placenty, které se následně testují na genetické abnormality. Tento test má svá rizika jak pro dítě, tak pro matku. Amniocentéza se provádí obvykle mezi 15. a 16. týdnem. Odebírá se při ní malé množství plodové vody. Vyšetření se provádí jehlou pod ultrazvukovou kontrolou. V plodové vodě se vznášejí buňky plodu, které se z tekutiny extrahují a v laboratoři se nechají množit. Genetické abnormality (např. Downův syndrom) se pak zjišťují zkoumáním chromozomů, které jsou součástí jádra těchto buněk. Výsledky jsou známy zhruba za dva týdny. Nové genové technologie tuto dobu zkracují na několik dnů. Jsou však pro rutinní použití příliš drahé. Amniocentéza zapřičiňuje potrat cca 1% případů. K potratu dochází až tři týdny po vyšetření i déle. Zkušenější zdravotníci, provádějící amniocentézu, mívají mnohem menší procento následných potratů. Větší riziko následného potratu mívají starší ženy, ženy které během těhotenství krvácely a ženy, které mají v anamnéze více než tři časné spontánní potraty nebo interrupci anebo jeden pozdní spontánní potrat či přerušení. Unikání plodové vody vagínou (ačkoliv amniocentéza je prováděna přes děložní stěnu) se vyskytuje asi u jedné ženy ze sta. Velmi vzácně se stává, že vyšetřující jehla poškrábe nebo propíchne plod a následky, někdy i velmi závažné, se mohou objevit až při porodu. Studie potvrdily, že novorozenci, kteří byli prenatálně vystaveni amniocentéze nebo CVS (odběr choriových klků) mohou mít narušený plicní růst a zrání a děti, které se narodily po časné amniocentéze (prováděné v 10.-13.týdnu), mají vyšší pravděpodobnost potíží s dýcháním a mnohem častěji vyžadují po narození intenzivní péči. Velká evropská studie zjistila, že amniocentéza prováděná v rámci prenatální diagnostiky může zvýšit riziko předčasného porodu a může být příčinou velmi nízké porodní hmotnosti u přibližně jednoho dítěte z dvou set. Nezralost a velmi nízká porodní hmotnost jsou hlavními rizikovými faktory fyzického a intelektuálního postižení, včetně mozkové obrny. Po mnoha rozhodováních a testech těhotná žena doufá, že výsledky z amniocentézy nebo CVS jsou jednoznačné a že rozhodnutí, které potom učiní, bude rovněž zřejmé. Naneštěstí to vůbec není tak jednoduché. Jasná laboratorní diagnóza Downova syndromu neznamená vždy jasnou míru postižení dítěte. Mnohé děti mají i jiné genetické abnormality, většinou vázané na sex chromozomy. Míra jejich exprese však není nikdy předem zřejmá. Rodiče mohou být nejednoznačnými výsledky velmi zaskočeni. Mnoho žen raději volí potrat, než aby žily v nejistotě.

OGTT (Orální glukózový toleranční test)

Těhotenská cukrovka vzniká nejčastěji mezi 24.-28. týdnem těhotenství. Některé hormony vylučované placentou působí proti účinkům inzulínu. Také tady spolupůsobí inzulínorezistence. V naprosté většině případů po porodu mizí, ale u těchto žen je zvýšeno riziko výskytu cukrovky 2.typu. Po ukončení kojení jsou znovu odeslány na kontrolu na diabetologii pro vyloučení pokračování. Těhotné ženy, které nechtějí zatěžovat své dítě a svůj organismus, podstupují v rámci dalších těhotenských odběrů z krve vyšetření na glykemii. Samozřejmostí by mělo být v každé poradně pravidelné vyšetření moči na glykosurii pomocí testačního papírku. Může se stát, že po podstoupení tohoto zátěžového testu (OGTT) se u ženy rozběhne náběh na pozdní potrat / předčasný porod. Kdy dosud naprosto v klidu probíhající těhotenství může skončit na neschopence. Pokud tedy na test nechcete jít ne proto, že se Vám nechce nikam chodit, ale proto, že se obáváte zbytečné zátěže, dbejte na to, aby Vám následně byla zkontrolována hladina cukru v krvi či si poříďte vlastní glukometr a aby pravidelně v každé poradně byla vyšetřena moč. Současně dbejte na dostatečný pohybový režim a rozumný způsob stravování. Stále se neví, jak reaguje miminko na náhle zvýšenou hladinu cukru. Nelze najít uspokojivou odpověď na otázku, zda i tato přechodná hyperglykémie nemůže způsobovat ve školním věku nějakou poruchu učení. (Uvědomte si, že patologická hyperglykemie u člověka po narození způsobuje koma). Žena, která má / měla těhotenskou cukrovku není diabetička. Pokud vysoké hladiny cukru v krvi naměříte z krve odběrem i půl roku až rok po porodu, tak se teprve diabetičkou postupně stáváte. Pokud byla těhotenská cukrovka u prvního těhotenství, nemusí být automaticky u dalších. Stejně tak naopak. Zvýšené hodnoty glykémií při OGTT jsou podle nových kritérií (která ale zatím nevstoupila ve všeobecnou platnost): nalačno 5,1 mmol/l a výše v 60. min OGTT 10,0 mmol/l a výše ve 120. min OGTT do 8,5 mmol/l a výše Zvýšené hodnoty glykémií při OGTT jsou podle starých kritérií (která jsou zatím stále platná): nalačno 5,5 (6) mmol/l a výše v 60. min OGTT 8,8 (9) mmol/l a výše ve 120. min OGTT do 7,6 (7) mmol/l a výše Zvýšení alespoň jedné z uvedených hodnot svědčí pro diagnózu těhotenské cukrovky, test se v průběhu těhotenství již neopakuje a žena by měla být sledována a léčena v diabetologické poradně. Kritéria pro těhotenskou cukrovku jsou stanovena přísněji než pro ostatní typy cukrovky. Je třeba počítat s tím, že glukóza z krve matky se dostává přes placentu k dítěti – část mateřské glukózy tedy zpracuje dítě. Vyšší hodnoty krevního cukru než výše uvedené jsou již spojené s většími riziky pro matku i další vývoj dítěte. Stačí se ale správně stravovat a hýbat se.

Více o těhotenské cukrovce

Streptokok skupiny B (GBS, SAG) 

Tato bakterie většinou ženě nezpůsobuje žádné subjektivní potíže, ale může způsobit infekční onemocnění plodu. Plod se může bakterií kolonizovat (nakazit) při porodu, kdy prochází porodními cestami. Může mít za následek závažné infekce novorozenců, jakými jsou zápal plic, zánět mozkových blan nebo celkový zánět, tzv. sepse, při které prokazujeme přítomnost bakterie v krevním řečišti novorozence. Testování GBS se provádí stěrem z pochvy kolem 36. týdne těhotenství. Stěry může provést pouze lékař, nikoliv porodní asistentka. U GBS pozitivních či nevyšetřených matek (Streptococcus agalactiae v pochvě), u kterých nebyla dostatečná intrapartální chemoprofylaxe, čili užívání antibiotik (Penicilin G i.v. každé 4 hodiny až do porodu) a nejsou přítomny rizikové faktory, se doporučuje zvýšená observace novorozence po dobu 48 hod. (monitorování akce srdeční, dechu, teploty v intervalech ne delších než 3 hod.). Pokud je navíc přítomen některý z rizikových faktorů (febrilie matky při porodu, předčasný odtok plodové vody déle než 18 hod., gestační týden 35 a méně, předchozí dítě s GBS infekcí, GBS bakterurie v těhotenství), doporučuje se zvýšená observace novorozence po dobu 48 hod., vyšetření (KO + diff., CRP, hemokultura do 12 hod. po porodu) a terapie při klinických nebo laboratorních známkách infekce. Pokud plánujete např. ambulantní porod, je pro lepší odchod užitečnější si nechat tento stěr gynekologem udělat. Aby antibiotika splnila očekávaný efekt, je vhodné podávat alespoň 3 hodiny před porodem. Pokud těhotné odteče plodová voda, i když ještě nemá pravidelné kontrakce, podává se antibiotikum hned po příjezdu do porodnice. Antibiotika ovšem nejsou bez vedlejších účinků. Prepartální ATB profylaxe prokazatelně snižuje incidenci časných GBS infekcí u novorozenců (po zavedení profylaxe je dokumentován na sledovaných pracovištích v USA pokles výskytu z 3-5‰ na 0,25-0,5‰). 

Kardiotokografické vyšetření (CTG monitoring- tzv.pásy)

Světová zdravotnická organizace (WHO) toto vyšetření nedoporučuje u nízkorizikových těhotenství používat plošně, protože je to metoda sice velmi citlivá, ale nespecifická a s vysokou mírou falešně špatných výsledků. Snižuje se tak pravděpodobnost přirozeného průběhu porodu, aniž by na druhou stranu byly přínosy pro matku nebo miminko. Srdeční tep miminka je možno kontrolovat poslechem stetoskopem. Na základě dat z observačních studií se původně myslelo, že KTG by mohlo detekovat včas špatné výsledky plodu, indikovat potřebu intervencí k pomoci zlepšit šance na přežití novorozence. Nicméně, z dostupných údajů vyplývá, že když je KTG užíváno jako „bez-zátěžový test“ či jako „kontrakční zátěžový test“, může vést k tomu, že zdravotníci provádějí zbytečné či nevhodné zásahy, jako výsledek nesprávné interpretace vizuálního posouzeni v rámci a mezi pozorovateli. U vysoce rizikových těhotenství může být bez-reaktivní KTG spojováno se zvýšenou mírou perinatální úmrtnosti a nemocnosti.

Studie CTG

Zdroj: http://m.materstvi-srdcem.cz/tehotenstvi/tehotenska-vysetreni/ 

evalabusova.cz 

modrykonik.cz  

prirozeny-porod.eu